3例气管切开术后局部大出血的教训
作者：张洪辉 李歌妹 杨建辉 牛玉香
单位：张洪辉(河南省平顶山市第一人民医院，河南 平顶山)；李歌妹(河南省平顶山市第四人民医院，河南 平顶山 467000)；杨建辉(河南省平顶山市第一人民医院，河南 平顶山)；牛玉香(河南省平顶山市第一人民医院，河南 平顶山)
关键词：
实用护理杂志000123 中图分类号：R767.91 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)01-0041-01
1992年1月以来，我院抢救了3例气管切开术后局部大出血病人，其中死亡2例，安全脱险1例。
1 临床资料
例1：患者，女，21岁。过敏性休克致急性喉头水肿，呼吸困难，而行气管切开术，术后28h，因吸痰不当致无名动脉——小动脉破裂，出血量约350ml，抢救无效死亡。例2：患者，男，17岁，被羊角抵伤气管致颈、胸部广泛皮下气肿。呼吸困难，急诊行气管切开术，术后1h病人自气管套管内咳出血性分泌物，未引起注意。术后3h病人突然窒息，立即给予抢救，在清理瘀血块时，突然出现泉涌样出血约550ml，抢救无效死亡。例3：患者，男，65岁，患喉部鳞癌，行喉全切除术并颈淋巴结清扫术。术后16h，颈部皮下积血未能及时发现，因吸痰病人呛咳致局部喷样出血约400ml。3例病人中例1、例2发生窒息死亡，例3经及时抢救安全脱险。
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2 原因分析
2.1 术中止血不彻底仍是术后出血的关键。术中血管结扎较松，对手术后较轻的渗血未给予足够的重视。
2.2 病人气管切开术后，气管内分泌物多，护理人员急于快速吸痰，动作不轻柔或吸痰方法不当，损伤气管内小动脉，导致大出血。
2.3 气管内有分泌物不易咯出，以及套管作为异物的刺激，病人剧烈呛咳或呼吸困难，躁动不安，致气管套管损伤气管内的血管或颈部切口周围小动脉血管破裂出血。
2.4 喉切除术，颈部淋巴结清扫术，喉颈部大手术，结扎血管线头脱落致大出血。
2.5 切口过低，气管套管下端过分向前弯曲，因气管套管下端磨破无名动脉致大出血。
本组3例气管切开局部大出血病人，均有吸痰不当或呛咳诱因。因此，局部大出血后不但要及时抢救，而且还要注重气管切开术后局部大出血的防护，尽量作到防患于未然，以减少病人痛苦和病死率。
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3 急救与防护措施
3.1 迅速清理呼吸道的血液，给予充足的氧气吸入，并给予止血药。对病人及家属进行心理照应。
3.2 正确规范吸痰操作：为保持呼吸道畅通，对神志清醒的病人，应指导病人有效的咳嗽排痰技巧，当病人昏迷或气道分泌物多时，应及时吸痰，动作要轻柔，从里向外捻转、渐渐退出的方式吸痰。避免引发呛咳。
3.3 凡进行颈部大手术，术中结扎血管要牢稳，尽量避免缝扎线脱落。
3.4 严密观察套管下包扎敷料有无血染，周围皮肤情况以及气管分泌物的颜色、量。对局部周围皮肤有异常隆起者应查找原因。如置有引流管应注意引出液的色、质、量。同时密切监测病人的呼吸频率，有无胸闷、气短、呼吸困难。并及时清理呼吸道，调整氧流量。随时预测出血和窒息的先兆症状，给予果断处理。
, http://www.100md.com 3.5 气管切开处应用淡盐水湿纱布敷盖气管套管外口，保持呼吸道的湿润、清洁。气管切开可用普通套管，定期清洗、消毒、更换套管内管，严格执行无菌操作，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗菌药物，以防切口和下呼吸道感染致气管分泌物增多。
3.6 病室温度宜保持在22℃左右，相对湿度80%～90%。同时可给予雾化吸入增加湿度，预防感染。注意通风换气，但应避免冷风直吹病人，以防感冒。
3.7 规范管理鼻饲管。病人采取平卧位，病情许可可采取半卧位、自由体位。术后2周应保持前倾颈部15度的位置，以减轻吻合的张力。
作者简介：张洪辉(1961～)，男，大专，主治医师。1984年毕业于河南省焦作卫校，现于平顶山市第一人民医院耳鼻喉科工作。
(收稿日期：1999-09-24), 百拇医药
单位：张洪辉(河南省平顶山市第一人民医院，河南 平顶山)；李歌妹(河南省平顶山市第四人民医院，河南 平顶山 467000)；杨建辉(河南省平顶山市第一人民医院，河南 平顶山)；牛玉香(河南省平顶山市第一人民医院，河南 平顶山)
关键词：
实用护理杂志000123 中图分类号：R767.91 文献标识码：A 文章编号：1002-0780(2000)01-0041-01
1992年1月以来，我院抢救了3例气管切开术后局部大出血病人，其中死亡2例，安全脱险1例。
1 临床资料
例1：患者，女，21岁。过敏性休克致急性喉头水肿，呼吸困难，而行气管切开术，术后28h，因吸痰不当致无名动脉——小动脉破裂，出血量约350ml，抢救无效死亡。例2：患者，男，17岁，被羊角抵伤气管致颈、胸部广泛皮下气肿。呼吸困难，急诊行气管切开术，术后1h病人自气管套管内咳出血性分泌物，未引起注意。术后3h病人突然窒息，立即给予抢救，在清理瘀血块时，突然出现泉涌样出血约550ml，抢救无效死亡。例3：患者，男，65岁，患喉部鳞癌，行喉全切除术并颈淋巴结清扫术。术后16h，颈部皮下积血未能及时发现，因吸痰病人呛咳致局部喷样出血约400ml。3例病人中例1、例2发生窒息死亡，例3经及时抢救安全脱险。
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2 原因分析
2.1 术中止血不彻底仍是术后出血的关键。术中血管结扎较松，对手术后较轻的渗血未给予足够的重视。
2.2 病人气管切开术后，气管内分泌物多，护理人员急于快速吸痰，动作不轻柔或吸痰方法不当，损伤气管内小动脉，导致大出血。
2.3 气管内有分泌物不易咯出，以及套管作为异物的刺激，病人剧烈呛咳或呼吸困难，躁动不安，致气管套管损伤气管内的血管或颈部切口周围小动脉血管破裂出血。
2.4 喉切除术，颈部淋巴结清扫术，喉颈部大手术，结扎血管线头脱落致大出血。
2.5 切口过低，气管套管下端过分向前弯曲，因气管套管下端磨破无名动脉致大出血。
本组3例气管切开局部大出血病人，均有吸痰不当或呛咳诱因。因此，局部大出血后不但要及时抢救，而且还要注重气管切开术后局部大出血的防护，尽量作到防患于未然，以减少病人痛苦和病死率。
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3 急救与防护措施
3.1 迅速清理呼吸道的血液，给予充足的氧气吸入，并给予止血药。对病人及家属进行心理照应。
3.2 正确规范吸痰操作：为保持呼吸道畅通，对神志清醒的病人，应指导病人有效的咳嗽排痰技巧，当病人昏迷或气道分泌物多时，应及时吸痰，动作要轻柔，从里向外捻转、渐渐退出的方式吸痰。避免引发呛咳。
3.3 凡进行颈部大手术，术中结扎血管要牢稳，尽量避免缝扎线脱落。
3.4 严密观察套管下包扎敷料有无血染，周围皮肤情况以及气管分泌物的颜色、量。对局部周围皮肤有异常隆起者应查找原因。如置有引流管应注意引出液的色、质、量。同时密切监测病人的呼吸频率，有无胸闷、气短、呼吸困难。并及时清理呼吸道，调整氧流量。随时预测出血和窒息的先兆症状，给予果断处理。
, http://www.100md.com 3.5 气管切开处应用淡盐水湿纱布敷盖气管套管外口，保持呼吸道的湿润、清洁。气管切开可用普通套管，定期清洗、消毒、更换套管内管，严格执行无菌操作，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗菌药物，以防切口和下呼吸道感染致气管分泌物增多。
3.6 病室温度宜保持在22℃左右，相对湿度80%～90%。同时可给予雾化吸入增加湿度，预防感染。注意通风换气，但应避免冷风直吹病人，以防感冒。
3.7 规范管理鼻饲管。病人采取平卧位，病情许可可采取半卧位、自由体位。术后2周应保持前倾颈部15度的位置，以减轻吻合的张力。
作者简介：张洪辉(1961～)，男，大专，主治医师。1984年毕业于河南省焦作卫校，现于平顶山市第一人民医院耳鼻喉科工作。
(收稿日期：1999-09-24), 百拇医药